非自願離職證明書（範本）

非自願離職證明書

茲證明下列勞工確係非自願離職，特此證明。

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一、投保單位（雇主）資料

單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿

勞保投保單位代號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡人：＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿＿＿

二、勞工資料

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿

身分證統一編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生年月日：中華民國　　　年　　　月　　　日

職稱：＿＿＿＿＿＿＿＿

到職日：中華民國　　　年　　　月　　　日

離職日：中華民國　　　年　　　月　　　日

年資：　　年　　月

三、離職原因（請勾選實際適用之事由）

依勞動基準法第 11 條，雇主終止勞動契約：

• □ 歇業或轉讓
• □ 虧損或業務緊縮
• □ 不可抗力暫停工作在 1 個月以上
• □ 業務性質變更，有減少勞工之必要，又無適當工作可供安置
• □ 勞工對於所擔任之工作確不能勝任

依勞動基準法第 13 條但書，雇主終止勞動契約：

• □ 天災、事變或其他不可抗力致事業不能繼續，並經報主管機關核定

依勞動基準法第 14 條，勞工終止勞動契約：

• □ 雇主有第 14 條第 1 項各款所定情事（事由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

依勞動基準法第 20 條：

• □ 事業單位改組或轉讓，未被新雇主商定留用

其他非自願離職事由：

• □ 定期契約屆滿離職，逾 1 個月未能就業（就業保險法第 11 條）
• □ 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填寫提醒： 離職原因必須據實填寫。若實際為資遣卻填為自願離職，勞工將無法申請失業給付；雇主亦可能因此衍生勞資爭議與行政責任。

四、給付事項（供勞工核對）

• 預告工資：□ 已依勞基法第 16 條預告　□ 未預告，已發給預告工資新臺幣＿＿＿＿＿＿元
• 資遣費：新臺幣＿＿＿＿＿＿元（□ 勞退新制　□ 勞退舊制　□ 混合年資）
• 特別休假未休折發工資：新臺幣＿＿＿＿＿＿元（　　日）
• 其他應結算款項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

五、資遣通報

依就業服務法第 33 條，本單位已於中華民國　　　年　　　月　　　日向＿＿＿＿＿＿＿＿（當地主管機關）及公立就業服務機構辦理資遣通報。

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此證明書係依就業保險法規定開立，供勞工申請失業給付等相關給付使用。

投保單位（雇主）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　（簽章）

負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿　　（簽章）

勞工簽收：＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國　　　年　　　月　　　日